Pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves, diz Cenipa

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu, nesta quinta-feira (23), que pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves em voos anteriores. A investigação apontou que, em três voos com tripulações diferentes realizados antes do acidente, houve detecção de gelo e falha no sistema de degelo, mas nenhum desses problemas foi registrado no diário de bordo. A falta de reporte sistemático de falhas foi um dos 19 fatores contribuintes para a queda do turboélice ATR-72 212A, de matrícula PS-VPB, em Vinhedo (SP), no dia 9 de agosto de 2024, que matou 62 pessoas, sendo quatro tripulantes.

O Cenipa analisou os últimos voos anteriores da mesma aeronave, realizados entre cidades do estado de São Paulo. Em todos eles, houve detecção de gelo e falha no sistema que retira o gelo das partes do avião. "Três tripulações diferentes realizando normalização de desvio [de procedimento]. Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional", afirmou o Investigador-Encarregado do Cenipa, Tenente-Coronel Fróes.

A cultura organizacional como fator central

A investigação revelou que havia uma cultura dentro da empresa de normalizar os desvios nas aeronaves. Pilotos e copilotos, inclusive aqueles envolvidos no acidente, recebiam alertas do sistema e desligavam os alertas, percebiam falhas nos sistemas de correção, mas não reportavam essas falhas. "O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente", disse o Brigadeiro do Ar Avellar, chefe do Cenipa.

O comportamento de não reportar falhas não se limitava à tripulação do voo acidentado. O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass para entender possíveis padrões. Desses 15 mil, 1.674 voos tiveram algum tipo de alerta de degradação de performance. Um desses voos teve perda de controle em algum momento, mas o Cenipa nunca foi informado desse episódio, algo que deveria ter ocorrido.

Manutenções insuficientes e troca de componentes

As investigações também mostraram que as manutenções nas aeronaves da empresa não cumpriam requisitos necessários de segurança. Mecânicos entrevistados afirmaram que havia troca de componentes em falha entre aeronaves. Pegavam componentes em falha de uma aeronave, instalavam em outra e liberavam para voo. Na ocasião do acidente, um representante da empresa afirmou que a aeronave havia passado por manutenção de rotina antes do voo e não apresentava nenhum problema técnico. As investigações, no entanto, mostraram "várias fragilidades nas atividades de manutenção".

O voo do acidente: falhas e alertas ignorados

No dia 9 de agosto de 2024, o turboélice da marca francesa ATR, da empresa Voepass, caiu em Vinhedo, município vizinho de Campinas, no interior de São Paulo, vindo de Cascavel, no Paraná. A aeronave seguia para Guarulhos (SP). Durante o voo, o sistema da aeronave alertou para o acúmulo de gelo várias vezes. O sistema também avisou, por oito vezes, que a velocidade da aeronave estava caindo em virtude do peso do gelo na fuselagem.

O sistema de degelo da aeronave chegou a ser acionado, mas apresentou falha e, por isso, foi desligado pelos pilotos. Não houve mudança no plano de voo em virtude dessas falhas. O procedimento correto, de acordo com o Cenipa, é reiniciar o sistema. Caso haja uma segunda falha, o sistema tem que ser desligado e a aeronave levada a voar em níveis mais baixos, onde as temperaturas são menos extremas. Esse procedimento, no entanto, não foi adotado.

Além das falhas no sistema, a aeronave não poderia ter voado naquele momento por um problema nos limpadores de para-brisa. Essa pane limitava a aeronave a voar apenas quando não estivesse chovendo e não houvesse previsão de chuva por uma hora antes da decolagem e uma hora após o pouso.

A comunicação na cabine e a perda de controle

Durante o voo, piloto e copiloto falavam sobre os alertas dados no painel. Depois de pouco mais de uma hora de voo, o copiloto aviou o piloto que havia esquecido de ligar o sistema de degelo, mesmo depois dos alertas. Minutos antes da queda, o copiloto comentou que havia "bastante gelo" na aeronave. Em outros momentos, antes desse ponto, o sistema de degelo já havia apresentado falha.

Próximo do destino, quando a aeronave passou a emitir vários alertas, como de excesso de gelo e de queda na velocidade em virtude do peso excessivo provocado por esse gelo, os pilotos passaram a lidar com várias questões ao mesmo tempo, como o procedimento de descida e os problemas com o gelo. Além disso, conversavam com a torre de comando sobre autorização para pouso. "O cérebro não consegue gerenciar aquelas informações em excesso. Isso pode ter comprometido a reação deles aos alertas", disse Fróes.

A demora em obter a liberação para pouso, o acúmulo de gelo, as falhas no sistema e a reação tardia dos pilotos aos problemas contribuíram para a perda gradual de controle. O ATR-72 212A da Voepass acabou entrando em rotação em parafuso, colidindo contra o solo.

Perguntas Frequentes

O que o Cenipa concluiu sobre a queda da Voepass?

O Cenipa concluiu que a queda do turboélice PS-VPB, em 9 de agosto de 2024, teve 19 fatores contribuintes, com destaque para a cultura organizacional de normalizar desvios, manutenções insuficientes e falhas no sistema de degelo.

Quantas pessoas morreram na queda do avião da Voepass?

Foram 62 mortos no acidente, sendo 4 deles tripulantes.

Por que os pilotos não relataram as falhas?

Segundo o Cenipa, havia uma cultura organizacional dentro da empresa de normalizar os desvios. Pilotos recebiam alertas e desligavam os alertas, percebiam falhas, mas não reportavam.

O que era o problema com os limpadores de para-brisa?

A aeronave não poderia ter voado naquele momento por um problema nos limpadores de para-brisa. A pane limitava o voo a condições sem chuva, sem previsão de chuva por uma hora antes da decolagem e uma hora após o pouso.

Quantos voos da Voepass tiveram alertas de degradação de performance?

O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass. Desses, 1.674 voos tiveram algum tipo de alerta de degradação de performance, e um deles teve perda de controle em algum momento.